| Skribent |
Daniel Öhlin, leg. fysioterapeut, examen i ortopedisk medicin |
| Uppdaterat |
2017-11-25 |
| Dela |
|
| Gilla |
|
Vad vet vi om orsaken till varför det gör ont i ryggen?
För att ta reda på orsaken till varför det gör ont i rygg, höft eller ben behöver man veta vilka vävnader i ryggen som vid skada förlägger smärta i just rygg, höft och ben.
Vilka vävnader kan ge ryggvärk, höft- och bensmärta?
Alla vävnader som är innerverade, det vill säga har nerver i sig, är kapabla att signalera smärta. De vävnader i ländryggen som är innerverade och kan ge smärta är:
- de yttre lagren av diskväggen
- dura mater (hjärn- och ryggmärgshinna)
- de interspinala och längsgående ligamenten
- kapsel runt zygapophyseal- och SI-leder
- de vertebrala kotkropparna
- nervrötterna
- bindväv kring nerver och blodkärl i spinalkanalen
- lokala muskler
I en studie gjord av Kuslich et al (1991) stimulerades de enskilda vävnaderna hos 193 individer. Detta gjordes i samband med att de skulle genomgå ryggoperation på grund av diskrubbning eller spinal stenos. Patienterna var vakna och fick uttrycka i vilka områden smärta provocerades fram då de olika vävnaderna stimulerades enskilt.
Alltid smärtande
Vävnad (antal i % med signifikant smärta) – Smärtområde
- Komprimerad nervrot – (90%) – Skinka, ben, fot
Ofta smärtande
Vävnad (antal i % med signifikant smärta) – Smärtområde
- AF/PLL* – central – (15%) – Centralt i rygg
- AF** – lateral – (30%) – Lateralt i rygg (skinka)
- Vertebrala ändplattan – (9%) – Rygg
- Dura posterior – (6%) – Skinka, ben
- Dura anterior – (5%) – Rygg, skinka
*PLL = Posteriora (bakre) längsgående ligamentet
**AF = annulus fibrosus (diskvägg)
Sällan smärtande
Vävnad (antal i % med signifikant smärta) – Smärtområde
- Facettledskapsel – (2.5%) – Rygg (skinka)
- Supraspinalt ligament – (0%) – Rygg
- Interspinalt ligament – (0.5%) – Rygg
- Muskel – (0%) – Rygg
Aldrig smärtande
Vävnad (antal i % med signifikant smärta) – Smärtområde
- Fascia – (0.5%) – Rygg
- Processus spinosus – (0%) – Rygg
- Lamina – (0%) – Rygg
- Ligamentum flavum – (0%)
- Facett synovium – (0%)
- Diskkärnan – (0%)
Källa: Kuslich et al. 1991
Disk och nervrot – främsta orsaken till ont i ryggen
Studien från Kuslich et al. talar för att en komprimerad nervrot är orsaken till signifikant bensmärta och att diskväggen är orsaken till signifikant rygg- och höftsmärta medan övriga vävnader tillskrivs liten betydelse för samband med rygg- och bensmärta.
Att disk och nervrot är den absolut främsta orsaken till olika typer av ryggrelaterad smärta (smärta i rygg, höft, skinka och ben) och stelhet stämmer väl överens med vad man anser inom ortopedisk medicin idag. Inom OMI (ortopedisk medicin international) uppskattar man att över 80 procent av besvär i ryggen är relaterad till disken.
Ryggstöd och ortoser kan stödja, lindra och underlätta hållningen
VAD VET VI IDAG?
Diskrubbning och diskbuktning
Diskens uppbyggnad med en trögflytande kärna och fiberriktningen i de starka omkringliggande lager av diskvägg och de krafter som belastar den gör den utsatt för överbelastning och skada. Man vet att diskkärnan förskjuts ifrån den sida som komprimeras, dvs att om man böjer sig lätt framåt i ländryggen, så komprimeras den främre delen av disken. Diskkärnan förskjuts då bakåt och utgör en belastning på den bakre diskväggen. Den bakre diskväggen kan börja bukta ut bakåt och i sin tur reta andra intilliggande vävnader som dura mater, nervrot och ryggmärg.
Disken är svagare vid samtidig främre kompression och rotationsbelastning
En disk som belastas under samtidig framåtböjning och vridning har en kraftigt nedsatt tålighet på grund av fiberriktningen i diskväggen och den värsta följden av en skada vid denna belastning är ett diskbråck. Disken har då buktat ut bakåt i den omfattningen att den trycker på ryggmärg eller ena eller båda nervrötterna samt att diskinnehåll kan ha läckt ut ur disken och bidragit till ökad inflammation.
Rörelseförändring i disk ger förändring i smärtutbredningsområde
En diskrubbning/buktande disk som ger ryggvärk, värk ner i skinkan, ljumske eller lår leder även till ett muskelförsvar i ländryggen med spända och ömma muskler samt en rörelsestelhet (ofta stelhet och smärta vid rörelse mot den onda sidan). Smärtan strålar eller refererar ut i det vävnadsområde som försörjs av samma nerv som den som innerverar den skadade disken eller de vävnader som retas av disken. Det är vanligt att smärtan hos en person med ryggvärk flyttar på sig eller ändrar utbredningsområde vilket beror på förändrad diskrubbning/diskbuktning och/eller inflammation som diskbuktningen leder till. En smärta som flyttar på sig eller byter sida talar för att disken är orsaken till symtomen.
Diskbråck ger smärta i rygg, skinka, höft, ben och fot
Man vet att diskbråck, det vill säga stora diskrubbningar eller diskprolapser där förträngning av spinalkanal och/eller foramen och nervrot föreligger, kan ge smärta i ländrygg, bröstrygg, höft, skinkor, ben och fötter. Ofta med neurologisk påverkan som domning, stickningar eller svaghet i ena eller båda benen.
Tidigare ryggont är en vanlig ”orsak” till ryggont
Man vet idag att ryggont leder till ryggont. Det vill säga att har du haft ryggont är risken stor att du kommer drabbas igen. Det är därför viktigt att försöka ta reda på orsaken till varje patients ryggvärk och lära individen detta så att hon eller han belastar sig lämpligt och själv får verktyg att hantera sitt aktuella ryggbesvär samt minska risken för återkommande ryggbesvärsperioder.
Anatomi – biomekanik – innervering
Nedan följer beskrivningar av ryggens vävnader.
Disken
Disken (intervertebrala disken) delas in i tre separata delar:
1. Kärna (nucleus pulposus)
2. Diskväggen (anulus fibrosus) – lamellorganiserade fiberringar som omsluter kärnan.
3. Ändplattan – ett tunt brosklager som ligger mellan disk och kotkropp och förbinder disk med ovan- och underliggande kotkropp. Genom ändplattorna sker diskens huvudsakliga näringsutbyte.
Diskens funktion
Disken fungerar stötupptagande och möjliggör rörelse i ryggraden genom dess elastiska egenskaper.
Disken är en passiv vävnad och den är helt beroende av hur kotkroppen ovan och under belastar den.
Då man exempelvis böjer sig framåt och planar ut svanken belastas diskens framkant, diskärnan pressas bakåt och bakre diskväggen utsätts för tryck inifrån disken.
Innervering
Yttre tredjedelen av diskväggen (anulus) är i den normala disken innerverad och kan därmed signalera smärta. Hos smärtande diskar har man sett kärlinväxt och ytterligare nervinväxt från ändplattorna in i diskväggens djupare lager och även in i kärnan.
Degeneration av disken
Förändringar i disken sker naturligt under åldrandet vilket leder till att diskens egenskaper försämras. I disken sker naturliga förändringar redan i 10 års ålder. Efter hand hårdnar diskarna och ändplattorna förkalkas vilket försämrar närsingstillförseln. Degeneration brukar det kallas när detta åldrande startar tidigare eller i högre takt än det ska. En obduktionsstudie visade på makroskopisk diskdegeneration till 16 procent hos 20-åringar och till 98 procent hos 70-åringar.
Disken – biomekanik
Då ryggen böjs framåt komprimeras disken på samma sida och ökar i höjd på motsatt sida (bakre delen).
Fiberriktningen i diskväggen är sådan att då vi roterar kotpelaren sträcks vissa fibrer och vissa slackas. När vi böjer oss framåt och samtidigt roterar är vävnaden som svagast samtidigt som trycket i diskkärnan är som störst. De flesta ryggskador som ryggskott och diskbråck uppkommer just då disken belastas med kompression, rotation och framåtböjning. Det uppstår då en inre rörelse i disken och disken kan börja bukta bakåt, diskväggen kan även gå sönder och diskvätska kan läcka ut.
En bakåtbuktande disk pressar på de vävnader som ligger bakom denna. Beroende på vilken riktning buktningen har belastas olika vävnader. En disk som buktar rakt bakåt belastar längsgående ligamentet och därefter dura materhinnan runt ryggmärgen och cauda equina. En disk som buktar mer åt sidan kan belasta nervroten.
Facettleder
Facettlederna ligger på baksidan kotropparna och ledar mellan ovan och underliggande sådan. Ledytorna är broskbeklädda och runt facettleden ligger en ledkapsel som innesluter ledvätska. I ländryggens facettleder finns även ett synovialmembran och små diskar eller meniskar som syftar till att öka ledytan.
Funktion
Facettlederna styr rörelserna i kotpelaren och är viktiga för stabiliteten i ryggen. Även kapseln har en stabiliserande funktion genom att hindra för stor glidning mellan kotorna.
Innervering
En nervgren från ramus dorsalis på samma och ovanliggande kotnivå innerverar facettlederna. Kapseln är rikligt innerverad och kan därmed även den vara smärtgivande.
Utbredningsområde för smärta från facettled
Smärta utgående från en facettled placerar sig på den sida och utefter det segment som facettleden innerveras av. Facettledsbesvär kan ge ländryggsmärta och smärta ner i ben men smärtan från en facettled korsar inte mittlinjen och går ej över flera segment.
Artros (=degenerativa förändringar i en led?)
Artros i leden leder till förändringar i broskvävnad, reducering av brosk, benpålagringar (osteofytbildning) och förändringar i ledkapseln. Huruvida facettledsartros leder till smärta är oklart då man inte kan se ett tydligt samband mellan grad av artros och grad av smärta.
Koppling mellan facettled och disk
Då disken degenererar minskar den bland annat i höjd. Detta leder till ökad belastning på facettlederna. En degenererad disk anses kunna orsaka facettledsartos och det är ovanligt att se facettledsartros i ett kotsegment med en normal disk.
Ligament
Ligament kan vara starka platta band eller elastiska sådana som spänner över leder för att stabilisera leden samt styra rörelseomfånget. I kotpelaren är följande ligament viktiga:
- Främre och bakre längsgående ligamenten (lodrätt eller longitudinellt löpandes) som täcker kotkropp och diskars framsida respektive baksida.
- Interspinala och supraspinala ligamenten som löper mellan kotkropparnas tvärutskott (sidoutskott).
- Ligamentum flavum vilket löper mellan kotkropparnas bakre utskott.
- Det finns även ligament som binder upp ryggmärgen med duramater.
Biomekanik
Det bakre längsgående ligamentet sträcks upp då man böjer sig framåt och slackas av då man böjer ryggen bakåt. Detta ligament ligger mellan disk och ryggmärgsnerver och anses kunna vara en orsak till att diskbuktningar snarare sker åt ena eller andra hållet och därmed ger smärtsymtom och rörelsestelhet det hållet. Ligamentet hindrar alltså disken att bukta rakt bakåt.
Ryggmärg och dura
Ryggmärgen löper i ryggmärgskanalen på baksidan av kotkroppar och diskar strax bakom det bakre längsgående ligamentet. Ryggmärgen är omsluten av tre hinnor; pia mater, araknoidea och dura mater. Spinalvätskan ligger mellan pia mater och araknoidean. Dessa hinnor är som en ”strumpa” som omsluter både hjärna och ryggmärg.
Innervering av dura mater
Den yttersta hinnan, dura mater är rikligt innerverad från nerver från flera segmentella nivåer. Dura mater är den hinna som ligger närmast kotkropp och diskar. Då något, oftast disken, tränger bakåt mot ryggmärgskanalen och ryggmärgen trycker den först på dura mater. Retning av dura mater kan då ge smärta som placerar sig över flera segment ner i höft/skinka och/eller ben. Det vill säga, smärtan placerar sig över flera nervers utbredningsområden. Smärta från duramater kan placera sig ända ner till ankeln/vristen.
Ryggmärgen – symtom och tecken
Då något belastar eller retar ryggmärgen uppstår olika symtom och tecken tydande på skada på det centrala nervsystemet. Ryggmärgen löper i ryggmärgskanalen genom nacke, bröst- och ländrygg ner till Th12 nivå. Ryggmärgsnerverna fortsätter dock men kallas då Cauda Equina.
Cauda Equina
Cauda equina kallas den samling ryggmärgsnerver som fortlöper ner från och under ryggmärgen.
Nervrot
Nervrot kallas den del av nerven som sträcker sig från ryggmärgen och passerar ut genom det lilla hål som bildas mellan kotkroppens utskott och disken. Detta hål kallas foramen och storleken på detta hål ökar då vi böjer oss framåt respektive minskar då vi böjer ryggen bakåt.
Början av nervroten täcks av dura materhinnan. Efter utträde ur foramen upphör den att omslutas av dura mater och löper självständigt för att längre ut från ryggraden går ihop med andra nerver från ovan- och underliggande nivåer (kotsegment) och tillsammans bilda två olika nervbuntar. Den nervbunt som kommer från de nedersta nervrötterna kallas ischias. Det är en fingertjock nervbunt som löper ner genom skinkan och vidare ner i bak- och utsida av lår och underben samt ut-, under- och ovansida av foten.
Ischias
Ischias är ett uttryck som används i dagligt tal för att beskriva smärta som strålar ut längs baksida eller utsida i ett ben.
Ischiasnerven är en välinpackad och välskyddad samling nerver utgående från de 4 nedersta kotsegmenten i ländryggen (L4, L5, S1 och S2). Det är ytterst sällan som belastning på själva ischiasnervbunten ger upphov till symtom ut i benet utan det är belastning av någon av de enskilda nervrötterna i kotpelaren som ger de typiska bensmärtorna. Tidigare trodde man att spända muskler i skinka/säte klämde på nerven och orsakade smärtutstrålningen ner i ben. Detta händer men är mycket ovanligt.
Belastning av nervrot – symtom och tecken
Då nervroten utsätts för retning uppstår olika karaktäristiska symtom och tecken. Eftersom nervroten är täckt av dura mater kan smärtan placera sig multisegmentellt, men då trycket mot nervroten ökar och själva nerven under den durala hinnan belastas skadligt kan smärta, känselbortfall, reflexstörning och styrkenedsättning uppstå i de vävnadsområden ner i benet som den aktuella nerven försörjer. Följande symtom uppstår då nerven komprimeras:
Smärta – segmentell
Styrkenedsättning – segmentell
Reflexstörning – segmentell
Känselstörning – segmentell
Smärta
Nedan beskrivs olika typer av smärta.
Definition av smärta
Smärta är en subjektiv upplevelse och definieras som ”En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse till följd av en aktuell eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada” (Merskey 1975).
Det finns olika typer av smärta, här beskrivs de kort.
Akut och subakut smärta
Vid akut smärta finns oftast ett samband mellan smärtstyrka och den fysiska vävnadsskada eller den inflammation som orsaker smärtan. Smärtan ses som ett symtom på en skada.
Långvarig smärta
Orsaken till långvarig smärta är mer komplex och det kan istället ofta vara svårt att hitta en vävnadsskada eller inflammation som förklaring till smärtbilden. Smärtan vid långvarig smärta bör ses som en skada i sig och inte bara som ett symtom på annan skada.
Nociceptiv smärta
Fenomenet då information rörande vävnadsskada når cortex (hjärnan) kallas nociceptiv smärta.
Det finns olika typer av nociceptiv smärta:
Somatisk smärta
är smärta utgående från muskuloskeletal vävnad. Den somatiska smärtan från ryggens vävnader är oftast refererad.
Refererad smärta: En nerv utgående från ryggraden innerverar vanligtvis flera olika vävnader och muskelområden. Vid skada i en av dessa vävnader uppstår nociceptiv smärta i nervtrådarna från denna vävnad och signalen färdas vidare upp längs nervbanan till hjärnan. Hjärnan kan dock inte skilja på var i den signalerade nervens utbredningsområde den faktiska skadan är varför smärta upplevas komma från en annan del av den berörda nervens utbredningsområde. Exempel på refererad smärta är armsmärta vid hjärtinfarkt eller smärta i skinka eller lår vid diskprotrusion.
Neurogen eller radikulerad smärta
kallas den refererade smärtan ner i ben beroende på komprimerad nervrot. Smärtans utbredning följer det dermatom som den berörda nervroten försörjer. Förutom smärta kan störning av reflex, känsel och styrka uppstå.
Visceral smärta
kallas smärta utgående från organ.
Central smärta
är en annan form av neurogen smärta som kan uppstå från celler i det centrala nervsystemet. Exempel på central smärta är så kallad fantomsmärta som kan upplevas komma från en amputerad kroppsdel, det vill säga en kroppsdel som inte längre finns.
Gå vidare till undersökning
Gå vidare till behandling
Hitta vårdgivare för undersökning och behandling
